Präanalytik Mikrobiologie

Folgende Punkte bitten wir auf dem Überweisungsschein/Anforderungsblatt zu vermerken:
  • Art der Patientenprobe (möglichst mit Entnahmeort, wo sinnvoll)
  • Entnahmezeitpunkt
  • klinische (Verdachts-) Diagnose, Symptomatik in Stichworten
  • Vorbehandlung: Angaben zur antimikrobiellen Therapie
  • Grunderkrankung (z.B. Karzinomerkrankung, Immunsuppression)
  • Umgebungs-, Reiseanamnese
  • gewünschte Untersuchung

Allgemeiner Untersuchungsauftrag: "pathogene Keime": die Probe wird mittels Mikroskopie und Kultur, bei Wachstum (fakultativ) pathogener Keime einschließlich Keimdifferenzierung und Antibiogramm untersucht.

Ausdrücklich anzufordernde spezielle Untersuchungen: Aktinomyzeten, Chlamydien, Cholera, Diphtherie, Gonokokken, Helicobacter, Legionellen, Mykoplasmen, Pilze, Pneumocystis, Protozoen, Tuberkulose bzw. Mykobakterien, alle viralen Erreger, Würmer und Wurmeier, Clostridium difficile. Neben der konventionellen Mikrobiologie einsetzbare Nachweisverfahren wie die PCR (Polymerase-Kettenreaktion zum Nachweis erregerspezifischer DNA) oder Antigennachweise sind stets ausdrücklich anzufordern. Anamnestische oder klinische Besonderheiten, die den Verdacht auf besondere, bei uns seltene Infektionen lenken, sollten ebenfalls auf dem Begleitschreiben vermerkt werden (z.B. Auslandsreisen)

Blutkulturen

Entnahmezeitpunkt
  • Die Blutentnahmen sollten möglichst im frühen Stadium des Fieberanstiegs erfolgen, da die Nachweiswahrscheinlichkeit von Bakterien im Blut mit steigendem Fieber kontinuierlich abnimmt.
  • Entnahme vor Antibiotikatherapie dringend empfohlen.
Entnahmeort

In der Regel eine periphere Vene. Eine Entnahme von arteriellem Blut bringt keine Vorteile. Eine Untersuchung von Knochenmark bietet nur in Ausnahmefällen (z.B. Brucellose oder Typhus) eine zusätzliche Nachweismöglichkeit.

Hautdesinfektion

Eine sorgfältige Hautdesinfektion ist entscheidend, um die Rate kontaminierter Blutkulturen gering zu halten.

  • Punktionsstelle (ca. 5 x 5 cm) mittels eines sterilen Tupfers mit 70% Alkohol desinfizieren, Einwirkzeit ca. 1 min.
  • Anschliessend 2. Desinfektion mittels sterilem Tupfer mit 70% Alkohol.
  • Nach hygienischer Händedesinfektion sterile Handschuhe bei Blutentnahme tragen, Vene nicht erneut palpieren.
Anzahl der Blutkulturen
  • Primäre Bakteriämie / Sepsis: 2 (- 3) Blutentnahmen in rascher Folge. Es gibt keine Literatur zu bestimmten Zeitintervallen bei der Blutkulturabnahme.
  • Unklares Fieber/Endocarditis: 24h später evtl. erneute Abnahme von 2 (- 3) Blutkulturpaaren.
Blutvolumen
  • Die Erregerisolierung ist direkt abhängig von der Menge des entnommenen Blutes. Die Positivrate steigt um 3 - 5% pro ml abgenommenen Blutvolumen.
  • Erwachsene: 8 - 10 ml Blut pro Flasche werden empfohlen (Herstellerangaben beachten).
Beimpfung der Blutkulturflaschen
  • Plastikkappe entfernen
  • Gummistopfen mit 70% Propylalkohol desinfizieren
  • Zuerst aerobe Flasche beimpfen, um Eintritt von Luft aus der Spritze in die anaerobe Flasche zu vermeiden, dann anaerobe Flasche beimpfen.
  • Wechseln der Nadel vor Beimpfung der Blutkulturflasche empfohlen.
Lagerung und Transport der Blutkulturflaschen
  • Die Lagerung der von uns zur Verfügung gestellten Blutkulturflaschen erfolgt vor der Blutentnahme bei Raumtemperatur.
  • Nach der Blutentnahme müssen die Flaschen bis zum Transport ins Labor ebenfalls bei Raumtemperatur gelagert werden.
Begleitinformation (Neben den üblichen Angaben bitte stets angeben)
  • Entnahmeort (periphere Vene, ZVK, Port etc.)
  • Verdachtsdiagnose - bei Verdacht z.B. auf Endocarditis erfolgt eine verlängerte Bebrütung über 2 Wochen
  • Telefonische Durchwahl des Einsenders

Nach oben

Katheterspitzen

Insertionsstelle desinfizieren, Katheter ziehen, Spitze (ca. 4-6 cm) abschneiden und in ein steriles Gefäß mit Transportmedium geben:

Nach oben

Liquor-Proben

  • Liquorentnahme muss unter streng aseptischen Kautelen erfolgen. Arzt und Assistenzpersonal sollten zur Vermeidung einer Tröpfcheninfektion eine OP-Schutzmaske tragen. Punktionsstelle sorgfältig desinfizieren, Prozedere siehe bei Blutkulturen.
  • Mindestens 2 ml Nativ-Liquor für mikroskopische Präparate, Kulturen, Hemmstofftest und ggf. einen Antigen-Schnelltest einsenden.
  • Die Probe sollte unverzüglich in das Labor gesandt werden.
Hinweis:

Bei Vorliegen eines septischen Krankheitsbildes empfiehlt sich die zusätzliche Entnahme von Blutkulturen. In dringenden Fällen bitte telefonische Ankündigung der Probe.

Nach oben

Sputum, Tracheal- und Bronchialsekrete

Das Sekret der tiefen Atemwege wird bei der Gewinnung als Sputum zwangsläufig mit der Mund-Rachenflora kontaminiert. Für diagnostische Zwecke und auch zum Nachweis von speziellen Erregern (z.B. Pneumocystis carinii) besser geeignet sind gezielt bronchoskopisch oder mittels geschützter Bürste entnommenes Tracheal- und Bronchialsekret.

Sputum
  • Möglichst Morgensputum verwenden
  • Möglichst nur eitriges Sputum einsenden
  • Vor der Expektoration Zähne putzen und Mund mit frischem Leitungswasser spülen (Bei TBC abgekochtes Wasser oder Tee nehmen).
  • Das Material sollte von unten abgehustet werden. Die Patienten müssen entsprechend aufgeklärt werden.
  • Gelingt es nicht, eine entsprechende Probe zu entnehmen, kann mit Inhalation von 15% NaCl oder mit Mucolytika nachgeholfen werden.

Für die Proben entsprechende Gefäße verwenden. Bis zum Transport bei 4 - 8°C lagern.

Kultur: Die Angabe der Keime erfolgt semiquantitativ. Trotz optimaler Probenentnahme ist es wegen der regelmäßigen Speichelbeimengungen oft schwierig, aussagekräftige Befunde zu erheben.

Eignung der Probe: Mikroskopie: Gut geeignete Proben sollten weniger als 10 Plattenepithelzellen und mehr als 25 Leukozyten pro Gesichtsfeld enthalten. Klassifizierung der zytologischen Untersuchung zur Bewertung von Sputumproben (modifiziert nach Barlett et al. [5]).

Ausnahmen bei der Beurteilung des Sputums sind Immundefekt, Mukoviszidose, Tuberkulose und epidemiologische Fragestellungen. Nicht geeignet ist 24-Stunden-Sammelsputum.

Die Diagnose "Aspirationspneumonie" sollte unbedingt vermerkt werden, da hierbei auch eine Anlage auf Anaerobier erfolgt, die bei anderen Fragestellungen nicht indiziert ist.

Die Diagnose "Mukoviszidose" sollte ebenfalls gesondert vermerkt werden.

Tracheal-/Bronchialsekret

Auch hier ist eine oropharyngeale Kontamination nicht zu vermeiden, da die Trachea nach kurzer Zeit der Beatmung auch besiedelt ist.

  • Unter sterilen Kautelen absaugen und Sekret in Probengefäß überführen.
Bronchoskopische Materialgewinnung
  • Sekret über Bronchoskop aspirieren
  • Bronchoalveoläre Lavage (BAL) 5-10 ml Flüssigkeit einschicken. Bis zum Transport bei 4 - 8°C lagern.
Rachenabstrich, Nasenabstrich, Ohrabstrich

Die Proben in Amies-Transportmedium sollen weder bebrütet noch gekühlt werden. Bei verzögerter Absendung können sie 1 Tag bei Raumtemperatur gelagert werden.

Nach oben

Rachenabstrich

Mit dem Tupfer die entzündeten Stellen der Tonsillen und der hinteren Rachenwand mit kräftigem Abdrücken abnehmen und in das Transportmedium einführen.

Verdacht auf Diphtherie:
Auf dem Begleitschreiben extra vermerken. Sekret unter der abgehobenen Pseudomembran entnehmen oder ggf. vom Kehlkopf. Labor vorher telefonisch benachrichtigen.

Nasenabstrich
Unter Sicht von den entzündeten Stellen mit dem Tupfer abnehmen und in das Transportmedium einführen.

Ohrabstriche, Nasennebenhöhlen Tupferabstrich unter Sicht von den Läsionen oder vom Exsudat entnehmen und im Transportmedium einsenden.

Spülflüssigkeit wird nativ im sterilen Röhrchen eingesandt.

Nach oben

Eiter, Wundabstriche, Gewebe

Klinische Angaben: Bei Wundinfektionen sollte auf dem Überweisungsschein folgendes vermerkt werden:

1) Art der Materialentnahme, z.B. intraoperativ

2) Art der Wunde:
Chirurgische Wundinfektion
Akute Wundinfektion (Abszesse, traumatische Wunden, nekrotisierende Entzündungen)
Bisswunde
Verbrennungswunden
Diabetische Wundinfektionen
Decubitus-Wunde

Eiter und Flüssigkeiten aus primär sterilen Körperhöhlen (Gelenke, Pleura, Pericard, Peritoneum)
  • Die Punktion muß unter streng aseptischen Kautelen vorgenommen werden.
  • 2 Blutkulturen beimpfen (aerob und anaerob). Genaues Prozedere siehe Blutkulturen.
  • Ein Teil des Punktates sollte, wenn möglich, nativ eingesandt werden, um eine Mikroskopie durchführen zu können.
  • Blutkulturflaschen bis zum Transport bei Raumtemperatur aufbewahren.
Material aus geschlossenen Eiterprozessen

Perkutane Punktion des Abszesses möglichst vor einer chirurgischen Eröffnung. Erregerhaltiges Material wird vor allem in den Randbereichen von Eiterungen angetroffen. Material nach Desinfektion mit der Spritze entnehmen und in einem Röhrchen mit Transportmedium oder in eine Blutkulturflasche einimpfen.

Lagerung bei Zimmertemperatur.

Offene Wunden
Bei offenen Wunden muss zuerst das oberflächliche, evtl. sekundär besiedelte Sekret mit einem sterilen Tupfer entfernt werden. Dann wird vom Grund und aus den Randbezirken der Wunde Material mit einem Tupfer entnommen und im Amies-Transportmedium eingeschickt. Bei trockenen Wunden Tupfer mit steriler NaCl-Lösung anfeuchten.

Lagerung des Abstrichs bei Zimmertemperatur.

Fistel
Bei Fisteln ist zunächst das oberflächlich austretende Sekret zu entfernen und die Fistelöffnung mit Alkohol zu desinfizieren. Dann wird Material aus der Tiefe des Fistelganges entweder mit einem eingeführten dünnen Katheter aspiriert oder mit einer feinen Kürette herausgeschabt.

Intraoperativ entnommenes Material
  • Gewebe im Transportmedium einschicken, bei schnellem Transport ist auch ein Versand mit 1-2 ml steriler 0,9% NaCl-Lösung möglich.
  • Eiter in Blutkultur einspritzen.
  • Falls ein Tupfer verwandt wird, soviel Material wie möglich entnehmen.

Lagerung bei Zimmertemperatur.

Nach oben

Genitalabstriche

Je nach Lokalisation der Genitalinfektion wird beim Mann in erster Linie Urethralsekret, ggf. auch Prostatasekret oder Ejakulat untersucht, bei der Frau außer Urethral- auch Vaginal- oder Zervixsekret, ggf. auch operativ entnommener Eiter oder Menstrualblut (TBC-Diagnostik). Für die allgemeine Bakteriologie Abstriche mit dem Amies-Transportmedium benutzen, je nach Körperöffnung mit dünnem oder dickem Tupfer. Die Sekrete müssen gezielt aus dem Infektionsbereich, also möglichst ohne Kontamination mit der Normalflora der Genitalschleimhäute gewonnen werden.

Urethralsekret
Am besten morgens noch vor der ersten Miktion. Nach vorsichtiger Reinigung der Harnröhrenmündung (siehe auch bei Urin) wird die Harnröhre von hinten nach vorn ausgestrichen und das austretende Sekret mit einem Abstrichtupfer aufgenommen. Erscheint kein Sekret, wird der Tupfer vorsichtig ca. 2 cm in die Urethra vorgeschoben und langsam gedreht.

Prostatasekret
Nach Reinigung der Harnröhrenmündung wird die Prostata vom Rektum aus massiert und das ausfließende Exprimat im sterilen Gefäß, bei kleineren Mengen mit einem Abstrichtupfer aufgefangen.

Zervix-/Vaginalsekret
wird nach Spekulum-Einstellung gezielt mit einem Abstrichtupfer entnommen (keine Gleitmittel mit antibakteriellen Zusätzen verwenden!). Bei Endometritis-Verdacht wird nach dem Reinigen des Muttermundes das eitrige Sekret aspiriert.


Sonderfälle
Mycoplasmen/Ureaplasmen:
morgendlicher Spontanurin, Ejakulat, Urethral-Abstrich mit Amies-Transportmedium
Treponema pallidum: Serologischer Nachweis
Chlamydien: Spezialabstriche ohne Transportmedium für molekularbiologische Nachweis-verfahren (PCR). Die Diagnostik ist auch aus Morgenurin (5 ml, Erststrahl oder frühestens 2 Stunden nach der letzten Miktion) möglich.

Nach oben

Urindiagnostik

Mittelstrahlurin
Damit die Erreger im Blasenurin möglichst hohe Keimzahlen erreichen (Abgrenzung gegen Kontaminanten), sollte die Urinentnahme frühestens 3-5 Stunden nach der letzten Miktion erfolgen; in der Regel ist dies der erste Morgenurin.

Beim Mann: Hände und Vorhaut mit Seife waschen. Vorhaut zurückziehen, Eichel mit milder Seifenlösung waschen, mit frischem Wasser spülen, mit sauberem Tupfer trocknen. Das 1. Urindrittel ablaufen lassen, dann, ohne den Harnstrahl zu unterbrechen, 10 - 20 ml in sterilem Gefäß auffangen.

Bei der Frau: Eventuell Hilfsperson erforderlich. Äußeres Genitale und den Damm gründlich mit Seife waschen, mit Wasser abspülen. Nach Spreizen der Labien Urethralmündung und Umgebung mit 3 feuchten sterilen Tupfern reinigen, mit einem vierten sterilen Tupfer trocknen. Weiteres Vorgehen wie beim Mann.

Katheterurin
Morgens, bzw. frühestens 3-5 Stunden nach der letzten Miktion. Wie beim Mittelstrahlurin gründliche Reinigung der Urethralmündung und Umgebung. 10-20 ml K-Urin in sterilem Gefäß auffangen. Wenn Dauerkatheter liegt (nur in Ausnahmefällen indiziert, z.B. bei alten Patienten oder Querschnittsgelähmten), Urin direkt aus dem (zuvor desinfizierten) Katheter, nicht aus dem Auffangbeutel entnehmen.

Punktionsurin
Blase muß gefüllt sein. Hautoberfläche der suprapubischen Punktionsstelle desinfizieren.
10-20 ml Urin entnehmen und in ein steriles Gefäß füllen. Blasenpunktionsurin besitzt den größten Ausssagewert. Unbedingt auf dem Anforderungsschein vermerken, da jede Keimzahl als diagnostisch signifikant anzusehen ist.

Folgende Transportgefäße kommen in Frage:
  • Eintauchnährböden (z.B. Dip Slide®, Uricult®, Urotube®): Nährböden vollständig mit Urin benetzen. Bis zum Transport im Brutschrank oder bei Zimmertemperatur lagern.
  • Nativurin: bei 4-8 °C lagern. Bei Nativurin sollte die Transportzeit nicht mehr als 3 Stunden betragen. Alternativ empfehlen wir die Beimpfung eines Eintauchnährbodens.

Nach oben

Stuhldiagnostik

Allgemeine Vorbemerkungen: In der Regel sollten 2-3 Stuhlproben eingesandt werden, da hierdurch die Nachweisrate darmpathogener Erreger deutlich zunimmt. Es sollte jeweils eine haselnußgroße Stuhlprobe pro Anforderung eingeschickt werden. Bei der Anforderung "pathogene Keime" erfolgt bei uns routinemäßig die Anlage auf Salmonellen, Shigellen, Yersinien und Campylobacter. Bei bereits bekannten Salmonellenausscheidern bitte auf dem Überweisungsschein "Salmonellenkontrolle" oder "bekannte Salmonelle bzw. Shigelle etc." vermerken, es wird dann nur noch die entsprechende Anlage durchgeführt.

Bakterielle Erreger und deren Toxine

Salmonellen, Shigellen, Yersinien, Campylobacter
Nativstuhl im Stuhlröhrchen.

Enterohämorrhagische E.coli (EHEC), Verotoxin-Nachweis und Kultur
Nativstuhl im Stuhlröhrchen. Der Verotoxin-Nachweis erfolgt mittels EIA. Bei Kindern bis 10 Jahren erfolgt die Anlage bei der Anforderung auf „pathogene Keime“.

Dyspepsie-Coli/EPEC
Nativstuhl im Stuhlröhrchen. Bei Kindern bis zu 2 Jahren erfolgt die Anlage bei der Anforderung auf „pathogene Keime“.

Clostridium difficile Toxin und Kultur
Nativstuhl im Stuhlröhrchen.
 
Aeromonas, Plesiomonas (Vibrio spp., Pseudomonas spp.)
Nativstuhl im Stuhlröhrchen.

Virale Erreger (Nativstuhl)

Rota-Virus
Der Virusnachweis erfolgt mit einem EIA/Antigennachweis

Adeno-Virus
Der Virusnachweis erfolgt mit einem EIA/Antigennachweis

Noro-Virus (ehemals Norwalk-Virus)
Der Virusnachweis erfolgt mit einem EIA/Antigennachweis

Parasiten

Würmer/Wurmeier
Nativstuhl oder Stuhl in Parasitentransportmedium

Lamblien/Amöben
Stuhl in Parasitentransportmedium oder Nativstuhl

Pilze

Nativstuhl im Stuhlröhrchen

Nach oben

Tuberkulose / Mykobakteriosen

Aufgrund der zum Teil sehr variablen Keimzahl im Untersuchungsmaterial sollten - wenn irgend möglich - mindestens 3 Proben von drei verschiedenen Tagen untersucht werden.

Sputum, Trachealsekret, Bronchialsekret, Bronchiallavage
2-10 ml nativ im Sputumröhrchen für die TBC-Diagnostik einschicken. Zur besseren Aussagefähigkeit und Diagnosesicherung 3 x Morgensputum bei Verdacht auf eine frische Infektion einsenden. Den Mund vorher mit abgekochtem Wasser oder Tee spülen. Kein frisches Leitungswasser nehmen, da viele Wasserproben mit M.xenopi oder M.gordonae kontaminiert sind.

Bronchial-/Trachealsekret: 2-5 ml, Bronchiallavage: 10-30 ml

Eiter
Soviel Eiter wie möglich abnehmen und nativ einschicken. Wundabstriche im Amies-Transport-medium sind nicht geeignet, können jedoch notfalls verwendet werden.

Gewebe
Im sterilen Röhrchen nativ einschicken, mit etwas steriler 0,9%iger NaCl-Lösung (1 ml) befeuchten.

Punktate (Pleura, Pericard, Liquor, Gelenke): 10-30 ml Punktat, mind. 5 ml Liquor
Unbedingt nativ in einem sterilen Röhrchen einschicken, nicht in Blutkulturflaschen einimpfen. Urin 3 x Morgenurin 30 - 50 ml einschicken, 1. Portion, kein Mittelstrahlurin. Magensaft ist nur nötig, wenn kein Sputum gewonnen werden kann.

Aus allen Materialien kann neben der kulturellen Anlage auch eine PCR durchgeführt werden. TBC-Materialien bei 4 - 8 °C bis zum Transport lagern.

Nach oben

Antibiogramme

Allgemeine Hinweise: Empfindlichkeitsprüfungen sind erforderlich bei Infektionen mit Staphylokokken, Enterokokken, Enterobakterien, Pseudomonaden und anderen Nonfermentern sowie bei Mykobakterien. Besonders wichtig sind diese Prüfungen bei Sepsis, Meningitis, Endokarditis und Osteomyelitis, bei nosokomialen und chronischen Infektionen, bei Erregerwechsel unter der Therapie sowie bei ausbleibendem Therapieerfolg. Die Erstellung des Antibiogramms erfolgt als quantitative Mikrodilutionsmethode oder als Agardiffusionstest. Zur klinischen Interpretation wird die ermittelte MHK dem mikrobiologischen Wirkprofil, der Kinetik, Toxikologie und klinischen Wirksamkeit des Antibiotikums gegenübergestellt. Daraus ergibt sich die Eingruppierung in Empfindlichkeitsbereiche (nach CLSI)

  • sensibel = empfindlich: Therapieerfolg zu erwarten mit üblicher Dosierung bei geeigneter Indikation
  • intermediär = mäßig empfindlich: Therapieerfolg nur bedingt zu erwarten unter Berücksichtigung spezieller Kriterien (Infektionslokalisation, medizinisch vertretbare Höchstdosierung u.a.)
  • resistent = unempfindlich: Therapieerfolg nicht zu erwarten, auch nicht mit zugelassener Höchstdosierung.

Austestung spezieller Resistenzmechanismen

Beta-Laktamasen mit erweiterem Spektrum (ESBL/AmpC)
Diese Resistenzmechanismen beinhalten eine Resistenz von Penicillinen einschließlich ihrer Inhibitor-Derivate und aller therapeutisch einsetzbaren Cephalosporine. Diese Resistenzmechanismen werden bei E.coli, Klebsiella spp., aber auch bei anderen gramnegativen Stäbchen gefunden. Wir benutzen spezielle Methoden, um diese Resistenzen zu detektieren.

Oxacillin-Resistenz von Staphylokokken
Durch Veränderung des Penicillin-Bindeproteins PBP-2 zu PBP 2a (gesteuert durch das mecA-Gen), wird eine verminderte Affinität zu Oxacillin eingeleitet. Diese Resistenz beinhaltet ebenfalls eine Resistenz gegenüber allen Beta-Laktam-Antibiotika. Wir verwenden stets zwei Methoden zur Detektion; bei Zweifelsfällen finden zusätzliche Untersuchungen Anwendung.

Vancomycin Resistenz von Enterokokken
Durch zwei Methoden wird dieser Resistenzmechanismus abgeklärt.

Lagerung von Untersuchungsmaterialien bis zur Abholung:
  Kühlschrank Raumtemperatur Brutschrank 
Abstrich im Transportmedium   +  
Tracheal-, Bronchialsekret +    
Bronchial-Lavagen +    
Sputum +    
Blutkulturen   +  
Uricult   +
Urin    
Stuhl: path. Keime + Viren +    

Nach oben

Laborverbund
Qualitätssiegel Qualitätssiegel